이    력    서

		성명		한 글			한 자
				생년월일
		현 주 소
		현 소 속
		연 락 처
○ 학력 및 경력
학 력 및 전 공	기 간				학 교 명			전공(학위)			학위취득일
주 요 경 력	기 간( 년 월)				근 무 처 (부서)			직위(급)		업 무 내 용
			( 년 월)
자격사항	취득년월일				자 격 ․ 면 허 증					시 행 처
병 역	군 별				계 급			복무기간			미필사유
위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 2022년 월 일
성 명 :						(인)

임원 취임 승낙서

성    명：

생년월일：

주    소：

상기 본인은 재단법인 천안시복지재단 이사에 취임하여 그 직을 맡아 성실히 수행할 것을 승낙합니다.

2022년  월  일

성명 :            (인감날인)

※ 첨부：인감증명서  1통

재단법인 천안시복지재단  귀중

신 원 진 술 서(약식)
성 명				한 자			주민등록번호				[사진 ] 사진파일 가능 (3cm×4cm)ㆍ (3.5cm×4.5cm)
등록기준지
주소
실거주지
직 장		직장명 : 소재지 :							연락처	직장전화 : 휴 대 폰 : E-mail :
학 력	학 교 명			기 간			전 공 학 과			학 위		소 재 지
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
경 력	기관ㆍ업체 및 정당ㆍ사회단체명			기 간			직 책(직급)			상 벌 관 계(일자)
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
해 외 거 주 사 실	거주 국가			기 간			거주 목적			동반 가족
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
병 역	군 별		기 간			병 과	최종 계급			미 필 사 유
			. . ∼ . .
배우자 부모 자녀	관 계		성 명		생년월일		관 계		성 명			생년월일
1. 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항 누락 및 허위기재 사실이 있을 경우「국가공무원법」등 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 2. 사실관계 확인을 위하여「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 개인정보의 수집ㆍ이용에 동의합니다. 년 월 일 작 성 자 성명 (인감날인)

개인정보 제공 동의서(약식)

■ 본인은 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄  경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.

■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.

■ 본인이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

2022 년   월     일

성명            (서명)

■ 본인 동의

성 명	생년월일	서 명
		개인정보 제공 동의	민감정보 제공 동의
		자필 서명	자필 서명

※ 신원조사를 위해 수집되는 정보자료 항목

개인정보	민감정보
￭ 주민 조회자료(경찰청)	￭ 범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청)

개인정보 보유기관장 귀하

특수관계부존재 각서

성    명 :

생년월일 :

주    소 :

상기 본인은 본 법인 임원간에 공익법인의 설립․운영에 관한 법률 시행령 제12조 각항의 규정에 의한 특수관계자의 범위에 해당되지 아니하며, 이후 해당됨이 발견될 때에는 임원취임 승인 취소 등 여하한 행정조치에도 아무런 이의가 없음을 이에 각서 합니다.

2022년   월   일

성명 :                 인감날인

재단법인 천안시복지재단 귀중

범죄 경력 조회 동의서
대상자	성 명	한글
		한자	영문
	주민등록번호	-	외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
	주 소
	전화번호	자택	휴대전화
본인은 재단법인 천안시복지재단 임원(예정자)로서, 「지방자치단체 출자․출연기관 운영에 관한 법률」 제10조, 「공익법인 설립․운영에 관한 법률」제5조에 따른 범죄 경력 조회에 동의합니다.
2022 년 월 일장
동의자			(서명,인)
천안시 동남구 경찰서장 귀하
지방자치단체 출자‧출연기관의 운영에 관한 법률 제10조(임원의 결격사유 등) ① 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 출자ㆍ출연 기관의 임원이 될 수 없다. 1. 피성년후견인 또는 피한정후견인 2. 파산선고를 받고 복권(復權)되지 아니한 사람 3. 금고(禁錮) 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 그 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람 4. 법원의 판결에 따라 자격이 상실되거나 정지된 사람 5. 「형법」 제355조 및 제356조에 규정된 횡령과 배임의 죄를 범한 사람으로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 사람 공익법인 설립․ 운영에 관한 법률 제5조(임원 등) ⑥ 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 공익법인의 임원이 될 수 없다. 1. 미성년자 2. 피성년후견인 또는 피한정후견인 3. 파산선고를 받은 자로서 복권되지 아니한 자 4. 금고 이상의 형을 받고 집행이 종료되거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 3년이 지나지 아니한 자
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]