<양식> 개인정보 수집 및 활용 동의서

개인정보 수집 및 활용 동의서

본인은 천안시복지재단의 복지지원사업과 관련하여, 개인정보보호법 등 관련 법규에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집․이용․제공에 동의합니다.

성 명	생년월일	개인정보 및 민감정보의 수집․이용․보존기간 동의여부	개인정보 제3자 제공 동의여부	서 명
		□ 동의 / □ 거부	□ 동의 / □ 거부

1. 개인정보 및 민감정보의 수집․이용․보존기간

천안시복지재단에서는 복지지원사업 제공여부 판단을 위해 최소한의 범위 내에서 개인정보 및 민감정보를 수집하고 있습니다.

◦ 개인정보 및 민감정보 : 성명, 생년월일, 성별, 현주소, 전화번호, 가족관계, 기초생활수급자 대상여부, 경제적 상황, 질병 및 치료정보 등 복지지원사업에 필요한 사항

◦ 보존항목 : 추천서 및 각종 증빙서류

◦ 보존기간 : 천안시복지재단이 정한 문서보존기간

2. 개인정보 제3자 제공

천안시복지재단은 정보의 검증 등을 위하여 타 기관에 귀하의 개인정보를 제공할 수 있으며, 이외의 목적으로 외부에 개인정보를 제공하지 않습니다.

◦ 제공대상 : 해당 복지지원사업과 관련해 정보제공이 필요하다고 판단되는 자

◦ 제공정보의 이용 목적 : 복지지원 여부 결정 및 서비스제공

◦ 제공 정보의 보유 및 이용 기간 : 천안시복지재단이 정한 문서보존기간

3. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익

신청자는 원하지 않는 경우 개인정보의 제공 동의(제3자 제공을 포함한다)를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 신청자가 동의를 거부하는 경우 복지지원사업 심사대상에서 제외될 수 있습니다.

2016.   .    .

(재)천안시복지재단 귀중