긴급지원 대상 확인서

1. 대상자 명 :

2. 생년월일 :

3. 신청항목

□ 생계비	□ 의료비

4. 지원사업

□ 긴급복지사업

□ 사회복지공동모금회 긴급지원사업

□ 저소득층 특수촬영 의료비

□ 기타

위 대상자는 표기된 사업의 지원가능 여부 확인 결과,

지원대상에 해당되지 않아 천안시복지재단에 위기지원을 신청합니다.

년   월   일

확인자 :                      (인)

(재)천안시복지재단 귀중