천안시복지재단 취약계층 지원 신청서

대상자		성 명							생년월일
		연락처							성 별
		주 소
가족사항		대상자와의관 계			성 명		생년월일		직 업		특이사항 (장애, 질병유무 등)
세대유형		□단독세대 □독거노인 □조손가정 □모자가정 □부자가정 □소년소녀가정세대 □기타
보호현황		□국민기초생활수급세대 □차상위세대 □저소득 세대
경제상황		월수입		정부지원 : 원 근로소득 : 원 기타수입 : 원					재산	□ 자가 : 원 □ 전월세(보증금) : 원
주거형태		□자가 □전세 □월세 □임대아파트 □무료임대(소유자와의 관계: )
신청금액
신청사유
지 원 금 입 금 처		은행명				계좌번호						예금주
첨부서류		공 통		□주민등록등본 □기초생활수급자 증명서, 차상위증명서, 건강보험납입증명서(택 1) □개인정보 수집 및 활용 동의서 □해당 위기를 증명할 수 있는 서류 □통장사본
위 대상자를 천안시복지재단의 위기가정 지원사업에 추천합니다. 년 월 일 추천기관 : (직인) (재)천안시복지재단 귀중
추천기관	기 관 장							담 당 자
	주 소
	전화번호							팩스번호