천안시복지재단 정기후원 신청서

＊후원자(명칭/성명) :		＊주민등록번호(사업자번호) :
※ 기부금영수증 발급을 위한 주민번호 수집근거 -소득세법 시행규칙 서식 45의 2, 사회복지공동모금회법 제18조 2항(영수증발행)
＊핸드폰 :		이메일 :
＊주소 : □□□□□
＊약정금액 : □ 3,000원 □ 4,000원 □ 5,000원 □ 10,000원 □기타( 원)
＊예금주 :	＊예금주생년월일 :		＊이체일 (매월)	□ 10일 □ 15일 □ 20일 □ 25일
＊은행명 :	＊계좌번호 :
＊약정기간 : □ 가입 후 해지 시까지 □ 기타( 년 월 일 까지)
※ 신청서 작성 후 FAX(041-903-4481) 또는 이메일(1004cwf@naver.com)로 회신 가능하시며, 천안시 동남구 신촌로 24(1층 바-1025) 우편접수 가능하십니다.
본인은 위와 같이 정기후원을 신청합니다. 년 월 일 ＊신청인(대리인) (서명 또는 인)
【 개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공 동의서 】 천안시복지재단과 사회복지공동모금회(이하 “재단” 및 “모금회” 라 함)는 「개인정보 보호법」 제15조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 고지 후 수집된 정보는 모금회의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다. 기부자는 정보주체로서 개인정보의 삭제ㆍ처리정지 요구와 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있으나, 이 경우 재단과 모금회에서 수행하는 아래의 업무와 관련된 서비스제공이 불가합니다. 가. 기부금영수증의 발급 나. 소득공제를 위한 국세청 연말정산 서비스에 필요한 자료제공 다. 정기기부금의 CMS(금융결제원)연계 출금처리 1. 본인은 재단과 모금회가 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 및 제24조 제1항 제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보” 라 함)를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여 ■ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. 가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 재단 및 모금회 나. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 재단 및 모금회에서 처리하는 기부금 관련 업무(발급ㆍ기부 내역제공 등) 다. 개인정보의 수집ㆍ이용 항목 : 개인정보 등(성명, 주민등록번호(사업자번호), 연락처, 주소, 이메일, 계좌번호 등) 라. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 1. 주민등록번호 : 기부금 입금일을 기준으로 소득공제가 실시되는 기간 동안 2. 기타 : 재단 및 모금회가 정한 보존기간동안 2. 본인은 재단 및 모금회가 「개인정보 보호법」 제17조 제1항 제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여 ■ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. 가. 개인정보를 제공받는 자 : 기부금의 자동 출금을 위한 금융결제원, 기부내역의 소득공제 확인을 위한 국세청 나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 정기기부금의 출금 및 기부금 소득공제 근거자료 활용 다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다 목에 해당하는 개인정보 라. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 1. 주민등록번호 : 기부금 입금일을 기준으로 소득공제가 실시되는 기간 동안 2. 기타정보 : 재단 및 모금회가 정한 보존기간 동안 3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 ■, 또한 본인의 동의가 없을 때에는 모금회가 처리제공하 는 일부 서비스를 받을 수 없다는 안내를 받았습니다. ■ 본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다. 년 월 일 ＊신청인 (서명 또는 인) 귀중